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VIOLENCIA FAMILIAR
A) Objetivos: Reconocer
la violencia doméstica como problema de salud
prevalente, con importante impacto en nuestra comunidad
Diagnosticar situaciones de maltrato y violencia en todas
sus formas de presentación.
Abordaje interdisciplinario y
papel del médico de familia
en la prevención , diagnóstico
y seguimiento de pacientes.
B) Contenidos: Definición
y prevalencia
Definición y prevalencia: Se entiende por violencia doméstica a “ cualquier situación, dentro de una relación íntima, en la cual intencionalmente se intente causar daño o controlar la conducta de una persona “.No significa, entonces, solamente agresión física sino agresión verbal, maltrato psicológico, contacto sexual no deseado, violación, destrucción de la propiedad, daño a mascotas, control del acceso al dinero, aislamiento social, amenazas o intimidación a otros miembros de la familia, etc.
En el 2 % de los casos la víctima es el varón, en el 75 % es la mujer y en el 23 % restante la violencia es cruzada.
En Argentina, se estima que el 25 % de las mujeres sufre regularmente violencia doméstica, y el 50% pasará por alguna situación de violencia en algún momento de su vida. 1 de cada 9 mujeres que consultan a un servicio de emergencia reportan violencia física; 1 de cada 3 de las mujeres que intentan suicidio y 1 de cada 5 de las mujeres embarazadas.
El 37% de las mujeres que consultan por violencia doméstica han sido agredidas en la infancia, los varones provenientes de familias con historia de abuso tienen mayor tendencia a ser violentos. El 9 % de los agresores son maridos, el 35 % son ex –maridos, el 32% son novios o ex –novios. El 70 % de los hombres que golpean a sus mujeres, también lo hacen con sus hijos. Durante el embarazo, son agredidas hasta una quinta parte de las gestantes y los malos tratos pueden ser mas frecuentes en el periodo postpartoE.civil - soltera o divorciada
Hombres en la casa - amigo varón, pariente varón,
esposo.
Nivel Socioeconómico - bajo
Nivel Educacional - no hay grandes diferencias,
algo mayor en los bajos
Tóxicos - alcoholismo o adicción en la
pareja
Ciclo de la violencia : Walker propuso la teoría del ciclo de la violencia conyugal. Tras un episodio violento sobreviene la llamada “fase de la luna de miel “. El agresor se disculpa, corteja a la víctima con regalos, prestándole gran atención, prometiendo que nunca volverá a agredirla. Esta fase evoluciona invariablemente a la fase de “ escalada de tensión “ donde la mujer vive en tensión extrema con amenazas y aislamiento. Esta fase culmina en la “fase violenta” de agresión y malos tratos. Con cada repetición del ciclo, las consecuencias son cada vez de mayor violencia y gravedad
# búsqueda de causas orgánicas para explicar los síntomas
# múltiples estudios, diagnósticos, tratamientos, cirugías
# no aceptación de procedimientos como el tacto rectal o el
examen ginecológico.
# abuso de sustancias: alcohol, tabaco o psicofármacos
# uso excesivo del sistema de salud
# poca satisfacción con el médico
# hipervigilancia
#pareja excesivamente preocupada y “ pegajosa “
Psicológicas Desorden agudo de stress Depresión-irritabilidad
Crisis de pánico-fobias
Baja autoestima-insomnio
Ansiedad-abuso de sustancias
Dolor crónico
Físicas Golpes, cortes, fracturas Disfunción sexual-cefaleas cr.
Dolor abdominal,úlcera péptica
Dolor precordial atípico,disnea
Mareos, t.gastrointestinales .
Síntomas musculoesqueléticos
El desorden por stress agudo ( crisis de angustia), es la principal consecuencia del maltrato.
Las consecuencias a mediano y largo plazo del abuso generan una serie de síntomas conocidos como “Battering syndrome “. #
Las víctimas de violencia doméstica utilizan
con mucha mas frecuencia los servicios médicos, el patrón de consulta médica
de estas mujeres se caracteriza por una vaga descripción de los síntomas,
demanda de explicaciones médicas para síntomas inespecíficos, múltiples
consultas, poca satisfacción con el médico tratante y cambio frecuente de médico
de cabecera
Atención médica de los malos tratos conyugales: lo que “siempre” y lo que “nunca” debe hacerse.
Siempre:
Pregunte a todas sus pacientes sobre violencia en el hogar
Digale a la paciente que no ha hecho nada para merecer los malos tratos( no es su culpa)
Digale que las cosas pueden mejorar, valore su seguridad. Revise los factores de alto riesgo y recuerde el ciclo de la violencia
Consejos prácticos, evaluar recursos ( centros de violencia familiar, plan de emergencia, organismos que puedan ayudarla)
Registro en la historia clinica, con lenguaje neutro, preciso y descriptivo( anamnesis, descripción de lesiones con esquemas y si fuera posible fotografías)
Nunca:
Suponga que los malos tratos conyugales no ocurren entre sus pacientes
Hacer preguntas sobre el sentimiento de peligro de la paciente
Racionalice, disminuya o excuse la violencia del agresor
Use afirmaciones o preguntas en tono crítico
Subestime el riesgo que corre la paciente( la mayoría de los asesinatos ocurren cuando la mujer intenta separarse del agresor)
Es crucial que en la intervención se pueda romper el aislamiento en que vive la mujer maltratada, y que ratifique su visión de la realidad.
Una vez detectados los malos tratos, debe valorarse el peligro inmediato que corre la paciente
Los aspectos asociados a un riesgo mayor son: A) aumento de la frecuencia de los actos violentos B) Lesiones graves C) Presencia de armas D) Abuso de sustancias E) Amenazas y relaciones sexuales forzadas F) Amenazas de suicidio u homicidio G) Vigilancia H) Malos tratos a menores, animales u otros familiares o destrucción de objetos apreciados I) Aislamiento creciente J) Celos intensos y acusaciones de infidelidad
K) Fracaso de múltiples sistemas de apoyo L) Ausencia de culpa expresada por el agresor M) Conocimiento por parte del agresor de los planes de la víctima para abandonar la relación
Elaboración de un plan de seguridad ( un lugar a donde ir, ropas, pruebas de los malos tratos, informes médicos, documentos legales, dinero, telédicos, documentos legales, dinero, teléfonos de lugares donde puede alojarse, algo para sus hijos( manta, juguete, libro)
Una vez identificados , los malos tratos deben DOCUMENTARSE. Los datos de la historia clínica son confidenciales, a menos que la mujer desee utilizarlos. La documentación se basa en la historia clínica y las pruebas de los malos tratos. La descripción de los mismos debe hacerse usando las mismas palabras de la paciente, con descripción completa de las lesiones, con dibujos, detallandose tipo, número , tamaño, localización, fase evolutiva y la explicación ofrecida por la paciente( si es posible incluir fotografias, que deben llevar la fecha y realizarse tras registrar el consentimiento informado). En la documentación deben incluirse los resultados de procedimientos diagnósticos, consultas a especialistas, seguimiento y registro de cualquier contacto con el agresor.
El proceso de separación es progresivo, es entonces donde se corre el máximo riesgo de homicidio para la mujer, o de sufrir lesiones graves. El “tratamiento” médico de los malos tratos conyugales incluye el apoyo, la ratificación, la valoración del riesgo y la recopilación de documentación por parte del médico de una manera continua. Mas que en las consecuencias de la separación, se debe centrar el tratamiento en el proceso de capacitación de la paciente ( respetar su autonomía, reconocer la injusticia de los malos tratos, creer y ratificar sus experiencias, respetar la confidencialidad, facilitar el acceso a los servicios de la comunidad, ayudarla a planificar su seguridad en el futuro , recordarle que puede emprender acciones legales, etc).
En síntesis ,
intervención= tomar partido por la paciente, ofrecerle apoyo y opciones
para ayudarla, dar información básica sobre violencia doméstica, evaluar
recursos y opciones como centros de violencia doméstica, creación de un plan
de emergencia, tratar lesiones y síntomas que motivan la consulta, y establecer
visitas de seguimiento
El médico de familia tiene una posición única para detectar situaciones abusivas, en muchas ocasiones puede ser la única oportunidad de intervención, por ello tiene la obligación de interrogar directamente acerca de la violencia doméstica, evitando juzgar y adoptando una actitud que favorezca la confidencialidad. Se debe considerar la violencia familiar en el diagnóstico diferencial de los cuadros de dolor crónico, abuso de sustancias, depresión, lesiones de dudoso origen, traumatismos reiterados, entre otros.
El simple hecho de identificar el maltrato, validarlo y reconocer su impacto en la salud de la paciente, puede ser el primer paso en la prevención de nuevos hechos de violencia.
Se deben documentar exhaustivamente en la historia clínica tanto el relato del episodio violento como los hallazgos del examen físico; ademas de establecer un patrón de injurias, servirá como prueba del abuso( en algunos casos es la única prueba ).
La violencia doméstica es un problema de alta prevalencia en nuestra sociedad, desde la atención primaria se juega un papel fundamental en la prevención y detección de casos.
Bibliografía: Mejía,R.; Alemán,M. Violencia doméstica: un problema médico
Ignorado- 1999
Taylor,R. Medicina de Familia; Malos tratos conyugales, 1997;27:264-
268.